Özel hastanede tedavi olmak istiyorsunuz ama özel sağlık sigortası primleri bütçenizi zorluyor. Bu durumda karşınıza çıkacak en mantıklı seçenek tamamlayıcı sağlık sigortasıdır. TSS, son yıllarda en hızlı yaygınlaşan sağlık sigortası türlerinden biri oldu. Bu rehberde TSS'nin ne olduğunu, SGK ile birlikte nasıl çalıştığını, neleri kapsadığını ve poliçe seçerken nelere dikkat etmeniz gerektiğini anlatıyoruz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir?
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) kapsamındaki kişilerin, SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde tedavi olurken ödemeleri gereken fark ücretlerini karşılayan bir sigortadır.
Adından da anlaşılacağı gibi bu sigorta, SGK'nın sağladığı sağlık güvencesini tamamlar. SGK'nın yerine geçmez; onunla birlikte çalışır.
Fark ücreti nedir?
SGK'lı bir kişi, SGK ile anlaşması olan bir özel hastanede tedavi olduğunda şu tablo ortaya çıkar:
- Tedavi giderinin SGK tarifesindeki kısmını SGK öder.
- Özel hastane, SGK tarifesinin üzerinde kalan kısmı fark ücreti olarak hastadan talep eder.
Fark ücreti, özellikle ameliyat ve yatış gerektiren durumlarda yüksek tutarlara ulaşabilir. TSS, bu fark ücretini sizin yerinize sigorta şirketinin ödemesini sağlar.
TSS nasıl çalışır? Adım adım bir örnek
Diyelim ki SGK'lısınız ve TSS poliçeniz var. Bir ameliyat olmanız gerekiyor:
- Poliçenizin anlaşmalı olduğu, aynı zamanda SGK ile de anlaşması bulunan bir özel hastaneye gidersiniz.
- Hastane, SGK'dan ve sigorta şirketinizden provizyon (ön onay) alır.
- SGK kendi tarifesindeki tutarı hastaneye öder.
- Fark ücretini sigorta şirketiniz öder.
- Siz, poliçenizde belirtilmişse yalnızca katılım payını ödersiniz ya da hiç ödeme yapmazsınız.
TSS neleri kapsar?
TSS poliçeleri genellikle iki farklı paket olarak sunulur:
Yatarak tedavi paketi
- Hastanede yatış gerektiren tedaviler
- Ameliyatlar ve ameliyat sonrası kontroller
- Yoğun bakım
- Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz gibi özel tedaviler
- Yatışla ilişkili tetkik ve görüntülemeler
Yatarak + ayakta tedavi paketi
Yukarıdakilere ek olarak:
- Doktor muayeneleri
- Laboratuvar tahlilleri
- Röntgen, ultrason, MR, tomografi gibi görüntülemeler
- Fizik tedavi seansları
Ayakta tedavi teminatı genellikle yıllık kullanım sayısı ile sınırlıdır. Bu sayıyı ve hangi işlemlerin bu sayıya dahil olduğunu poliçe şartlarından kontrol etmek gerekir.
Ek teminatlar
Bazı şirketler doğum, check-up, ilaç desteği ve ambulans gibi ek teminatları da TSS ürünlerine ekler.
TSS neleri kapsamaz?
- SGK ile anlaşması olmayan özel hastanelerdeki tedaviler
- Sigorta şirketinizin anlaşmalı listesinde yer almayan hastaneler
- SGK'nın geri ödeme kapsamında bulunmayan işlemler (estetik ameliyatlar gibi)
- Poliçe öncesinde var olan ve kapsam dışı bırakılan hastalıklar
- Genellikle reçeteli ilaçlar (ek teminat yoksa)
- Bekleme süresi dolmamış teminatlar
Kimler TSS yaptırabilir?
TSS yaptırabilmek için temel şart SGK'lı olmaktır. Bu kapsamda:
- SGK'lı çalışanlar (4/a, 4/b, 4/c)
- SGK'lı emekliler
- SGK'lı bir kişinin bakmakla yükümlü olduğu eş ve çocuklar
TSS yaptırabilir. Ayrıca sigorta şirketleri ilk giriş için yaş sınırı uygular; bu sınır şirkete göre değişir. Kesintisiz yenilenen poliçelerde ise ileri yaşlarda da poliçeye devam etmek mümkündür.
SGK'lı değilseniz, özel sağlık sigortası seçeneklerine bakmanız gerekir.
TSS'nin avantajları
| Avantaj | Açıklama |
|---|---|
| Uygun prim | SGK maliyetin önemli bir kısmını karşıladığı için prim, özel sağlık sigortasından düşüktür |
| Özel hastane konforu | Randevu, bekleme süresi ve konaklama açısından özel hastane imkânları |
| Öngörülebilir maliyet | Ameliyat ve yatışlarda yüksek fark ücretleriyle karşılaşmazsınız |
| Aile için erişilebilir | Çocuklar ve eş için de makul primlerle poliçe yapılabilir |
TSS'nin sınırlamaları
- Yalnızca SGK ve sigorta şirketiyle ortak anlaşması olan hastanelerde geçerlidir.
- Ayakta tedavi kullanım sayısı sınırlıdır.
- İlaç giderleri genellikle kapsam dışındadır.
- Bazı hastaneler belirli bölümler için SGK anlaşması yapmamış olabilir.
Poliçe seçerken dikkat edilmesi gerekenler
- Hastane listesini kontrol edin. Evinize ve işyerinize yakın, tercih ettiğiniz hastanelerin listede olup olmadığına bakın.
- Paket seçimini ihtiyacınıza göre yapın. Sık muayene oluyorsanız ayakta tedavi teminatı değerlidir.
- Ayakta tedavi kullanım sayısını öğrenin. Yılda kaç kez kullanabileceğinizi ve hangi işlemlerin sayıya dahil olduğunu sorun.
- Bekleme sürelerini okuyun. Özellikle doğum teminatı için bekleme süresi önemlidir.
- Sağlık beyanını eksiksiz doldurun. Eksik beyan, ileride ödeme sorunlarına yol açabilir.
- Yenileme koşullarını sorun. Uzun vadede poliçenizi sürdürebilmek için yenileme garantisi koşullarını öğrenin.
TSS kullanırken pratik ipuçları
Poliçenizden en verimli şekilde yararlanmak için:
- Randevu almadan önce hastanenin anlaşmalı olduğunu teyit edin. Hastane anlaşmaları zaman içinde değişebilir; sigorta şirketinizin güncel listesini kontrol edin.
- Provizyon sürecini hastaneye bırakın. Anlaşmalı hastaneler provizyonu doğrudan sigorta şirketinden alır; sizin ayrıca başvurmanız gerekmez.
- Ayakta tedavi hakkınızı takip edin. Yıllık kullanım sayınızı bilmek, beklenmedik ücretlerle karşılaşmanızı önler.
- Planlı ameliyatlarda önceden onay isteyin. Planlı işlemlerde hastanenin sigorta şirketinden ön onay almasını isteyin.
- Poliçenizi kesintisiz yenileyin. Kesintisiz yenileme, ileri yaşlarda da poliçenizi sürdürebilmeniz için önemlidir.
TSS ve grup poliçeleri
Bazı işverenler çalışanlarına yan hak olarak grup tamamlayıcı sağlık sigortası sunar. Grup poliçeleri, bireysel poliçelere göre daha uygun primli olabilir ve sağlık beyanı koşulları daha esnek tutulabilir. Çalıştığınız şirket böyle bir imkân sunuyorsa, aile bireylerinizi de poliçeye ekleyip ekleyemeyeceğinizi sorun. İşverenseniz, çalışan sayınıza göre grup TSS teklifleri için bize ulaşabilirsiniz.
Örnek: Bir apandisit ameliyatı
SGK'lı ve TSS sahibi bir sigortalının, SGK ve sigorta şirketiyle anlaşmalı bir özel hastanede apandisit ameliyatı olduğunu düşünelim. SGK kendi tarifesindeki tutarı öder; hastanenin talep ettiği fark ücretini ise sigorta şirketi karşılar. Sigortalı, poliçesinde katılım payı yoksa ameliyat için hastaneye ek bir ödeme yapmaz.
Sonuç
Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK'lılar için özel hastane imkânlarına uygun maliyetle erişmenin en akıllıca yollarından biridir. Ancak doğru poliçe, büyük ölçüde gitmek istediğiniz hastanelerin listede olup olmamasına bağlıdır.
Özel sağlık sigortası ile TSS arasında kararsızsanız iki poliçe türünü karşılaştırdığımız yazımıza göz atabilirsiniz. Selçuklu Sigorta olarak tamamlayıcı sağlık sigortası tekliflerini hastane ağlarıyla birlikte karşılaştırıp size sunuyoruz.
Sık sorulan sorular
TSS ile devlet hastanesine gidebilir miyim?
Devlet hastaneleri zaten SGK kapsamında hizmet verdiği için TSS'ye ihtiyaç duymazsınız. TSS'nin amacı, SGK anlaşmalı özel hastanelerdeki fark ücretlerini karşılamaktır.
Emekliler TSS yaptırabilir mi?
Evet, SGK'lı emekliler de TSS yaptırabilir. Ancak sigorta şirketlerinin ilk giriş için uyguladığı yaş sınırlarına dikkat etmek gerekir.
Muayene için ne kadar ödeme yaparım?
Ayakta tedavi teminatı olan poliçelerde, SGK'nın belirlediği katılım payı genellikle sizin tarafınızdan ödenir; fark ücreti ise sigorta şirketince karşılanır. Bazı poliçelerde ayrıca katılım payı uygulanabilir.
TSS'yi özel sağlık sigortasına çevirebilir miyim?
Her iki poliçe türü farklı ürünlerdir. TSS'den özel sağlık sigortasına geçiş, yeni bir poliçe başvurusu olarak değerlendirilir ve sağlık beyanı istenir.
Size özel teklif için yazın
Sorunuzu veya ihtiyacınızı WhatsApp'tan iletin; uzmanımız size en uygun seçenekleri hazırlasın.
